Dott. Bogomil Iliev, MD: Gli anticoagulanti creano un rischio di formazione di ematomi subdurali

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Dott. Bogomil Iliev, MD: Gli anticoagulanti creano un rischio di formazione di ematomi subdurali
Dott. Bogomil Iliev, MD: Gli anticoagulanti creano un rischio di formazione di ematomi subdurali
Anonim

Dr. Iliev, cos'è l'ematoma subdurale cronico?

- Gli ematomi subdurali cronici sono una delle malattie neurochirurgiche più comuni. Rappresentano il prodotto finale della scomposizione del sangue raccolto patologicamente nello spazio subdurale, che inizia con un esordio insidioso e una progressione nel tempo. L'ematoma subdurale cronico è costituito da una membrana esterna (capsula), una cavità dell'ematoma e una membrana interna.

Il liquido dell'ematoma di solito non si coagula. A seconda delle varie circostanze, questo sangue cresce ed espande il suo volume, premendo così sul cervello e portando a disturbi neurologici. L'evacuazione chirurgica rimane il gold standard per il trattamento degli ematomi subdurali cronici sintomatici. L'evacuazione dell'ematoma facilita la rapida prevenzione del deficit neurologico e determina un esito favorevole nella maggior parte dei pazienti.

Gli ematomi subdurali rappresentano un onere economico e sociale per le società di tutto il mondo, a causa della significativa morbilità e mortalità che causano. Le tendenze attuali indicano che, dato l'invecchiamento della popolazione e l'uso diffuso di terapia anticoagulante e antipiastrinica, gli ematomi subdurali cronici raddoppieranno entro la metà di questo secolo, diventando forse la diagnosi intracranica più comune che richiede un intervento chirurgico entro il 2030.

Quale gruppo di rischio è più soggetto a questa condizione?

- Le persone di età superiore ai 65 anni sono più spesso colpite, con il sesso maschile come potenziale fattore di rischio. La tendenza a sviluppare un ematoma subdurale cronico negli anziani può essere spiegata anche dalla contrazione del volume cerebrale all'interno della volta cranica (atrofia cerebrale). Pertanto, la tensione sulle vene parasagittali a ponte che drenano la superficie corticale è soggetta a lesioni ed emorragie.

Oltre ai fattori di rischio demografici, anche la terapia anticoagulante o antipiastrinica è considerata un fattore di rischio sia per la formazione che per la recidiva dell'ematoma subdurale cronico. Il rischio di sviluppare un ematoma subdurale cronico è maggiore nei pazienti che sono inclini a cadute e colpi alla testa, il più delle volte persone con epilessia, demenza o dipendenze, principalmente dall'alcol. La frequenza dell'ematoma subdurale cronico è maggiore anche in presenza di una cisti aracnoidea.

Come progredisce la malattia e quali sono i suoi sintomi principali?

- L'ematoma subdurale sintomatico, di natura cronica, può manifestarsi in modo diverso, guadagnandosi il soprannome di "grande imitatore". Questo ematoma può verificarsi per un periodo prolungato con un declino cognitivo isolato che imita la demenza o presentarsi in modo acuto nel contesto di deficit neurologici focali come si osserva nell'ictus. Può progredire drammaticamente e portare al coma, persino alla morte, a causa dei sintomi dell'aumento della pressione intracranica o dell'effetto di massa su strutture importanti.

Poiché gli ematomi subdurali cronici si sviluppano lentamente e nel contesto di una marcata atrofia cerebrale, possono non diventare clinicamente significativi fino a quando non sono sufficientemente grandi da rendere impossibile la compensazione dalla corteccia cerebrale. I sintomi più comunemente includono: mal di testa, nausea, vomito, sonnolenza, vertigini, convulsioni, deterioramento mentale, instabilità dell'andatura e paresi degli arti. Quando i sintomi sono vaghi, la diagnosi a volte può essere difficile perché spesso non c'è storia di un evento traumatico che giustifichi l'imaging di routine.

Per questo motivo, il mio consiglio, soprattutto ai colleghi medici più giovani, è quando hanno il minimo sospetto di una patologia, di eseguire uno studio di imaging: una scansione cerebrale o una risonanza magnetica. Uno scanner nel contesto dell'urgenza è la scelta migliore per l'indagine perché è più accessibile e viene eseguita rapidamente.

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L'esame di risonanza magnetica è molto istruttivo, ma è piuttosto lungo e la maggior parte dei pazienti è irrequieta e con agitazione psicomotoria. Per sottoporsi a uno studio di imaging, il paziente può utilizzare un rinvio da un neurologo, ma come sapete, questi rinvii sono limitati nel nostro sistema sanitario e di solito sono pagati dai parenti.

Come opzione per eseguire uno studio di imaging, di solito uno scanner, è ricoverare il paziente in ospedale, attraverso il centro di emergenza e attraverso un percorso clinico, che, secondo le mie osservazioni, è il più comune. Dopo l'esame di un neurologo, a discrezione, il paziente si consulta anche con un neurochirurgo, quindi si decide se procedere con il trattamento chirurgico. Ci sono anche casi di ematomi subdurali cronici (versamenti), solitamente con uno spessore dello strato inferiore a 1 cm, che non influenzano le condizioni cliniche del rispettivo paziente. In essi, un intervento chirurgico porterebbe a un deterioramento clinico oa risultati anche peggiori.

Il trattamento conservativo in questi pazienti è un'opzione. Nei pazienti con sintomi neurologici pronunciati e un ematoma subdurale che causa una significativa compressione cerebrale, il gold standard è il trattamento chirurgico. In questi casi, qualsiasi trattamento conservativo porterebbe a un tragico esito. Di solito questi pazienti vengono da noi all'ultimo momento, e questo accade più spesso la sera o alla fine della settimana lavorativa, quando i loro parenti tornano a casa dal lavoro o prestano loro più attenzione.

L'intervento chirurgico nelle persone che sono in terapia anticoagulante o antiaggregante è alquanto ritardato. Molto spesso assumono aspirina, clopidogrel, syntrom e farmaci per fluidificare il sangue simili. Il rischio di un intervento chirurgico è associato a sanguinamento intraoperatorio o nel periodo postoperatorio – con la formazione di una recidiva. In questi casi, prima dell'intervento chirurgico, è meglio interrompere l'assunzione di questi farmaci e attendere qualche tempo. La pratica, purtroppo, mostra che ciò è possibile in pochi casi e quindi è necessario agire in modo preventivo e urgente.

Quali metodi operativi di trattamento vengono applicati?

- Nella maggior parte delle operazioni di ematomi subdurali cronici nella nostra clinica, eseguiamo un intervento mini-invasivo assistito da neuroendoscopio con una fresa - 2-3 cm. Si può dire che questa è un'innovazione, poiché non c'è molta pratica per usare un neuroendoscopio in queste condizioni. Il neuroendoscopio è un'espressione dell'ingresso e dell'integrazione delle alte tecnologie nella neurochirurgia moderna, e con il suo aiuto abbiamo l'opportunità di esaminare molto bene la cavità subdurale alla ricerca di coaguli residui o vasi sanguinanti.

In questo modo riduciamo al minimo i rischi durante l'intervento chirurgico o nel periodo postoperatorio. In alcuni pazienti, solitamente con setti multipli, questo intervento minimamente invasivo non può essere eseguito. Quindi un accesso operatorio più ampio dovrebbe essere effettuato mediante craniotomia o craniectomia, con rimozione del lembo osseo.

Un' altra attrezzatura high-tech che utilizziamo in pazienti selezionati è la neuronavigazione. Consente l'integrazione di dati strutturali, anatomici e funzionali. Oltre a una vera e propria protezione intraoperatoria, non solo delle strutture, ma anche delle funzioni. Il suo unico inconveniente è che ci vuole più tempo e in alcune condizioni è vitale.

Quali complicazioni più gravi potrebbero verificarsi con questo tipo di intervento?

- Le complicazioni più comuni di tale intervento chirurgico sono le recidive o, per dirla semplicemente, il sanguinamento ripetuto. Di solito viene operato in modo minimamente invasivo, la visibilità sul campo è minima e se non vengono utilizzati strumenti aggiuntivi come il neuroendoscopio e la neuronavigazione, il rischio di sanguinamento è elevato. Per lavare lo spazio subdurale dal liquido accumulato, viene inserito uno speciale catetere.

Durante questa procedura, è possibile lacerare un vaso sanguigno, che successivamente causerà una ricaduta o provocherà danni alla corteccia cerebrale stessa. Esiste un potenziale rischio di pneumocefalo – raccolta dell'aria – a seguito di tutte le tecniche chirurgiche nel trattamento degli ematomi subdurali cronici.

Cos'è la terapia conservativa?

“La terapia conservativa in tutto il mondo è ancora allo studio per alcuni farmaci. Ci sono articoli e rapporti che indicano che determinati farmaci o procedure funzionano bene per determinati pazienti. Ma in generale, non esiste ancora alcun farmaco o terapia che si sia dimostrato superiore, equivalente o addirittura vicino ai risultati del trattamento chirurgico. La terapia conservativa ha l'effetto migliore quando viene eseguita insieme al trattamento chirurgico

I farmaci conservativi più testati nel tempo sono i corticosteroidi (desametasone). Hanno un effetto comprovato solo dopo l'intervento chirurgico, poiché sono antinfiammatori. Il desametasone da solo non curerebbe il paziente. Oltre ai corticosteroidi, sono state provate anche le statine: l'atorvastatina, che non ha un buon effetto. L'acido tranexamico è attualmente in fase di sperimentazione, ma è costoso e non efficace come un singolo agente. Il beneficio dell'embolizzazione dell'arteria meningea media è stato riportato in letteratura, specialmente per gli ematomi subdurali cronici ricorrenti", ha spiegato il medico

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